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 　　我國基本醫保參保覆蓋率超過了95%，幾乎人人都能享受醫保相關待遇。起付線、報銷比例、大病救助……這些在就醫時常常聽到的詞涉及切身利益，但不少職工醫保參保人卻似懂非懂，只能干著急。醫保，保而不包，設定了相應規則來進行報銷�？床≡鯓幽�“省錢”?那就從一張就醫、報銷都離不開的住院發票說開去。

　　醫保能“省錢”看懂發票不“蒙圈”

　　職工醫保的報銷機制是以參保人入院起發生的醫療費用作為基數，根據醫保目錄核定報銷范圍，按照報銷比例進行報銷。也就是說，在定點醫療機構實際發生的“三個目錄”內的醫療費用，要先自己承擔起付線以下的費用，超過起付線的部分才可以按規定、按比例報銷。

　　隨著醫保服務的便捷化，我市職工醫保參保人出院時不用單獨辦理醫保的報銷手續，由醫保系統自動結算，參保人只需要繳納個人負擔部分就可以了。因此，很多“糊涂”的參保人并不知道醫保報銷了多少錢。這，就需要從住院發票上找答案了。

　　市醫保局工作人員介紹，住院發票主要包括個人信息欄、收費項目欄、結算明細欄三大塊，雖然發票上信息較多，但參保人需要弄清楚的主要是基本的費用明細、醫保支付金額和個人需要繳的錢數。費用明細欄主要顯示參保人此次住院產生的相關藥品、檢查等項目的金額;結算明細欄包括個人支付金額，其中個人賬戶支付、現金支付、醫保支付金額，其中統籌支付、大額支付、二次報銷。

　　以上圖職工醫保參保人在三級醫院的住院發票為例，本次住院總共產生了11337.03元醫療費用，其中個人承擔了3354.83元，通過醫保報銷了7982.20元。

　　個人支付金額——本次住院需個人承擔的金額

　　其中個人賬戶支付——本次住院醫�？▊�人賬戶金支付金額

　　現金支付——本次住院使用現金支付的金額

　　醫保支付金額——本次住院醫保報銷金額

　　其中統籌支付——本次住院基本醫療保險支付金額

　　大額支付——本次住院大額醫療費救助金額

　　二次報銷——本次住院二次報銷支付金額

　　本次總費用=醫保支付金額(包含統籌支付、大額支付和二次報銷)+本次賬戶支付+本次現金支付

　　住院沒限制“只能15天”是謠言

　　有不少參保人對住院的醫保政策還不了解，擔心如果一年內住院次數多了，職工醫保報銷會受影響;還有的參保人聽說“用醫保住院只能住15天”。那住院次數和每次住院的天數到底有沒有限制呢?

　　市醫保局工作人員介紹，我市職工醫保對于參保人的住院次數沒有限制，對于單次住院的時間也沒有限制。由于每個參保人患病、病情和治療方案都不一樣，需要住院的天數也就不一樣，并不存在“只能住院15天”的政策。

　　“只要實際病情需要，參保人不用擔心住院次數、住院天數方面的問題。不但沒有限制，而且對多次住院的還會在起付線政策上給予傾斜，最大程度提供醫療保障。”市醫保局工作人員表示，參保人在一個年度內，不管是不是同一種病，也不管是不是在同一個醫院，只要是第二次住院，報銷時住院的起付線將減少一半;一個年度內第三次住院開始，將不再有起付線，合規醫療費都可以納入醫保報銷范圍。社區醫院一個醫療年度內僅收一次起付標準。

　　門診能報銷簽約不用單獨跑

　　大病進醫院，小病在社區門診看看拿點藥就好，那么在門診看病醫保能不能報銷呢?答案是可以，按照我市現在的政策，每年可以報銷3000元。

　　市醫保局工作人員介紹：享受職工醫保普通門診統籌報銷待遇首先要選擇一家定點醫療機構完成門診簽約。為了方便職工醫保參保人享受門診統籌待遇，我市實行首診簽約即時生效的政策。也就是說不用單獨為了簽約跑一趟，只需要在門診醫療機構看病前先簽約，然后當天就能開始使用職工醫保門診統籌。

　　職工醫保門診統籌待遇每年有一個起付線，達到起付線以上的就納入醫保報銷范圍。年度起付線，每年1月1日開始累計，一年之內只要達到起付線就能開始報銷。三級定點醫療機構的起付線為每年度1200元;一級、二級定點醫療機構的起付線為每年度700元;定點社區衛生服務機構的起付線為每年度400元。

　　醫保范圍內門診醫療費超過起付線后，三級定點醫療機構報銷40%，一級、二級定點醫療機構報銷60%，定點社區衛生服務機構報銷80%，每年度報銷額度為3000元。

　　大病花費高“二次支付”有保障

　　有參保人擔心報銷的額度不夠用。別擔心，濟南醫保還有二次支付政策。我市職工醫保參保人在一個醫療年度內發生的住院、門診慢病(原門規)和門診統籌醫療費用，經基本醫保報銷和大額醫療費救助后，個人累計負擔的合規醫療費用超過1萬元的部分可以進行二次報銷。市醫保局工作人員介紹，個人負擔合規醫療費用1萬元以上(含1萬元)、20萬元以下的部分二次報銷比例為80%，20萬元以上(含20萬元)的部分二次報銷比例為90%，并且上不封頂。

　　如果一個醫療年度內，參保人二次報銷的個人負擔合規醫療費用是50萬元，那么起付線到20萬元的部分報銷80%，即19萬元×80%=15.20萬元;20萬元以上的部分報銷90%，即30萬元×90%=27萬元。二次報銷總共可以報銷42.20萬元，個人負擔7.80萬元。

　　最方便的是，二次報銷無需辦理任何手續。醫保系統會自動按規定對參保人的住院、門慢、門統個人負擔進行累計，參保人在診療后費用結算時，只要當年醫保目錄內個人負擔超過1萬元以上，醫保系統就自動進行二次報銷。

　　去外地看病一個手續轉診就辦好

　　得了病，盡快治好是目標，醫保能報銷是關鍵。有些市民得病以后，需要到外地找治療水平更高的醫院或者專業領域內更好的專家治病。那需要辦什么手續呢?

　　記者從市醫保局了解到，參保人到外地住院治療，只需要在本市三級甲等或市級以上�？贫�點醫療機構辦理一個轉診轉院手續就可以了。經上述醫療機構組織專家會診后，按照專家建議，由定點醫療機構醫保管理部門填寫轉診轉院備案表并聯系市醫保中心辦理異地轉院聯網備案，參保人需帶著二代社會保障卡和身份證就可以在異地享受醫保即時聯網結算。接診地住院治療發生的合規費用可以直接實現醫保報銷，個人只需繳納自己負擔的部分就能出院回濟了。

　　值得注意的是，我市醫保部門還為參保人出臺了一個貼心政策，參保人因為同一疾病需要多次到外地住院治療的，只需備案一次，第二次及以后的住院就不需要再辦理轉診手續了，只需要提供上一次在這家醫院的出院小結或出院記錄，辦理聯網備案后可直接到醫療機構住院治療。

　　不出濟南市，在首診的醫院治療效果不好或者需要到高級醫院進一步治療的，手續怎么辦呢?

　　市內的醫保定點機構間轉診轉院手續非常簡便，也沒有轉診醫院級別的限制。參保人根據治療需求，既可以為了更好的治療條件從低級別醫院轉到高級別醫院，也可以完成主要治療后從高級別醫院轉到低級別醫院康復，或者是根據治療專業側重，在同級別醫院間轉診。參保人只需要從轉出醫院辦理出院結算(由醫院做轉院標記)，并在出院后48小時內及時到轉入醫院辦理住院登記手續就行了。

　　如果參保人是向高一級別的醫療機構轉院，則需要按轉入的醫院級別補齊起付線差額。如在社區醫院第一次住院的起付線標準為200元，轉到三級的醫院后，由于已經有了一個社區醫院200元的起付線，所以三級醫院的起付線就從原本的1000元變成了800元。

　　特藥待遇好單獨報銷比例高

　　重大疾病的治療費用是很多家庭的一塊“心病”。在濟南，職工醫保參保人都可以享受職工大病特藥待遇，使用特藥可以單獨報銷。

　　市醫保局工作人員介紹，2020年大病特藥的種類主要有注射用依那西普、鹽酸沙丙蝶呤片、注射用紫杉醇(白蛋白結合型)、鹽酸多柔比星脂質體注射液這4種藥品。對這4種特殊藥品，起付線為2萬元，支付比例為60%，封頂線為20萬元。

　　如何申請職工大病特藥待遇呢?參保人患有重大疾病，根據病情需要使用特藥的，可向定點醫院申請，由責任醫師開具《濟南市大病保險特藥使用申請及評估表》確診該病的出院記錄復印件(或門診病歷復印件)、病理報告單、基因檢測報告單、影像報告單(責任醫師簽字蓋章，定點醫院醫保辦蓋章)及處方，并選擇定點藥店。參保人到醫保經辦機構辦理備案手續后，可在定點醫院或藥店憑《濟南市大病保險特藥使用申請及評估表》及處方拿藥。

　　參保人備案大病特藥后，在特藥定點醫院或藥店購藥，自費結賬。結賬后，可攜帶購藥有效票據、處方、住院醫囑單復印件(或門診病歷復印件)及參保人銀行卡復印件到濟南市政務服務中心二樓醫保服務大廳進行手工報銷，有問題可以撥打咨詢電話68967255。

　　7種免費藥看看是不是你需要

　　用醫保還能享受免費藥?這并不是“騙局”，而是職工參保人實實在在的福利。

　　我市職工醫保參保人只要是在社區醫療機構簽約普通門診統籌定點的，就可以按治療需求領取治療高血壓的基本藥物(卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林腸溶片、氫氯噻嗪片)、治療糖尿病的基本藥物(二甲雙胍片、格列吡嗪片)、治療冠心病的藥物(硝酸異山梨酯片)等7種免費基本藥物。

　　免費藥由參保人簽約的門診統籌定點醫療機構按指定規格發放。每次取用免費藥時，每個品種不超過一瓶(盒)，下次取用時，免費藥剩余不超過7天藥量，由社區門診醫生計算藥量后按規定發放。職工醫保參保人只需要在簽約的社區定點醫療機構找醫生進行診治即可。只要有服藥治療需求的，定點醫療機構的醫生就可以開具免費藥物處方，登記后取藥就行了。

　　職工醫保參保人選擇普通門診統籌定點

　　定點醫療機構門診醫生診治，確定用藥需求

　　門統定點醫療機構發藥

　　再次取藥時由醫生計算藥物剩余，按規定發藥